Neurologie & Psychiatrie
Restless Legs Syndrom (RLS): Diagnose
Definition des RLS
Essenzielle Kriterien
- Bewegungsdrang der Beine, meist verbunden mit unangenehmen Missempfindungen der Beine (Kribbeln, Ziehen, Brennen, Krämpfe, Schmerzen), eventuell auch Mitbeteiligung der Arme
- Auftreten oder Verstärkung der Symptome in Ruhe oder Inaktivität
- völlige oder teilweise Besserung durch Bewegung (zumindest solange die Bewegung anhält)
- Verstärkung der Symptomatik gegen Abend oder nachts
Diagnoseunterstützende Kriterien
- positive Familienanamnese
- Ansprechen auf dopaminerge Therapie
- unwillkürliche Bewegungen (periodische Beinbewegungen im Schlaf-PLMS oder im Wachzustand-PLMW)
Assoziierte Kriterien
- typisch klinischer Verlauf: Frühform <50a, Spätform >50a
- Schlafstörungen
- unauffällige neurologische Untersuchung
Klinisches Bild
Das klinische Bild des RLS tritt typischerweise nur in Ruhe, beim Einschlafen, wiederholt im Verlaufe der Nacht oder bei körperlicher oder psychischer Entspannung auf (typische Auslösesituationen neben dem Einschlafen sind Theaterbesuche, lange Autofahrten, Ruhigstellung der Extremitäten durch Gipsverbände etc.). Die Patienten berichten in dieser Situation von unangenehmen Parästhesien, die sich ausgehend vom Sprunggelenk über die Unterschenkel und Knie bis zum Oberschenkel ausbreiten können oder aber in einer Etage sistieren und ein- oder beidseitig auftreten. Selten sind auch Arme und Hände betroffen. Die Missempfindungen werden in der Regel nicht oberflächlich und hautnah, sondern "tief in den Muskeln oder Knochen" verspürt. Nur Bewegung vermag die Beschwerden kurzfristig zu lindern. Der Bewegungsdrang ist so imperativ, dass die Patienten ständig die Beine bewegen oder massieren müssen. Nach einem Zeitraum von wenigen Minuten bis zu einer Stunde verringern sich die Beschwerden so weit, dass der Patient wieder zu Bett gehen kann. Kaum entspannt sich der Betroffene, treten die Beschwerden erneut auf. Dieser Circulus vitiosus führt zu schweren Schlafstörungen und in Folge zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität. Nur bei ganz milden Verläufen ist es den Patienten möglich, trotz der Parästhesien zu schlafen.
Das RLS ist durch einen chronischen, aber fluktuierenden Verlauf gekennzeichnet. Beschwerdefreie Intervalle variabler Dauer können vorkommen. Vor allem der Erkrankungsbeginn ist durch von Nacht zu Nacht unterschiedliche Dauer und Intensität der Symptome charakterisiert. Insgesamt zeigt sich jedoch eine Progredienz der Erkrankung mit zunehmendem Lebensalter.
Epidemiologie
In der ersten detaillierten Beschreibung schätzte Ekbom 1945 die Prävalenz des RLS auf 5 % in der Normalbevölkerung. Nach neueren epidemiologischen Studien geht man davon aus, dass etwa 10-15 % der Bevölkerung davon betroffen sind. Frauen scheinen laut den meisten Studien doppelt so häufig wie Männer betroffen zu sein. Zählt man nur die RLS-Patienten, die über beeinträchtigende Symptome mindestens zweimal pro Woche klagen, so liegt die Prävalenz bei Erwachsenen zwischen 2 und 3%.
Einteilung und Pathophysiologie
Man unterscheidet die idiopathische Form von den symptomatischen Formen.
Idiopathisches RLS
Bei diesem kann zum Teil ein autosomal-dominanter Erbgang (positive Familienanamnese bei 50–68% der Fälle) verfolgt werden. Es werden eine Frühform und eine Spätform unterschieden. Ein krankheitsauslösendes „RLS-Gen“ konnte bisher nicht identifiziert werden, aber bei genomweiten Assoziationsstudien betroffener Familien konnten vor Kurzem von zwei verschiedenen Forschergruppen drei Genregionen identifiziert werden, deren Träger ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko haben. Die drei Gene mit den Namen MEIS1, BTBD9 und LBXCOR1 spielen eine Rolle in der embryonalen Wegfindung von Nervenzellfortsätzen und der Ausbildung bestimmter Zellen im Rückenmark. Weiters zeigte sich eine Assoziation des BTBD9-Gen mit periodischen Beinbewegungen in der Nacht. Einige Merkmalsträger zeigten keine klinischen Symptome, jedoch gehäuft periodische Beinbewegungen, sodass eine Untergruppe von Patienten mit „nonrestless“ RLS postuliert wird. Letzlich wird ein komplexer Vererbungsmechanismus angenommen, der nicht durch eine monogenetische Vererbung gekennzeichnet ist.
Die pathophysiologischen Mechanismen des RLS sind noch nicht vollständig aufgeklärt, jedoch haben auch neurophysiologische, zirkadiane, pharmakologische und bildgebende Verfahren zum Verständnis der Erkrankung beigetragen. Neben einer Hyperexzitabilität spinaler Bahnen wird eine Dysfunktion subkortikaler dopaminerger Systeme angenommen, für die vor allem eine Störung des Eisenmetabolismus verantwortlich gemacht wird. Da eine dopaminerge Medikation zu einer eindrucksvollen symptomatischen Besserung der Erkrankung führt und der Ursprung der dopaminergen Innervation des Rückenmarks in einem kleinen Kerngebiet (A11-Zellen im Mittelhirn) in der Nähe des für die zirkadiane Rhythmik relevanten Nucleus suprachiasmaticus zu finden ist, wird diesen A11-Zellen derzeit eine zentrale Rolle in der Erkrankung zugeschrieben. Tierexperimentelle Untersuchungen haben ergeben, dass eine Läsion dieses Kerngebiets im Versuchstier RLS-ähnliche Veränderungen induziert.
Symptomatisches RLS
Die häufigste Ursache des symptomatischen RLS ist die Schwangerschaft (30 %), wobei sich die Symptome nach der Entbindung in der Regel wieder von selbst zurückbilden. Weitere häufige Ursachen sind: Eisenmangel (bei 25 % latent: ohne Anämie, ohne mikrozytäres BB und bei noch normalem Serumeisen mit lediglich erniedrigten Ferritinwerten), Urämie (23-30 %), besonders bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und rheumatoider Arthritis. Sehr häufig tritt das RLS auch symptomatisch im Rahmen einer Polyneuropathie auf. Ebenso wurden sekundäre Formen in Anschluss an eine spinale Anästhesie, bei spinalen Läsionen, bei Hyper- beziehungsweise Hypothyreose sowie bei Vitamin B12- und Folsäuremangel beschrieben. Nicht selten zeigt sich auch eine Co-Morbidität von RLS mit Morbus Parkinson.
Zahlreiche Medikamente können ein RLS induzieren oder zumindest deutlich verschlechtern. Hierzu zählen vor allem Dopamin-Rezeptor blockierende Pharmaka, insbesondere Neuroleptika und Antiemetika. Seltener rufen auch tri- und tetrazyklische Antidepressiva, SSRIs, Lithium, H2-Blocker und Koffein RLS-Symptome hervor.
Auch Kinder können bereits am RLS erkranken, wobei die ähnliche Symptomatik noch häufiger verkannt wird als im Erwachsenenalter. Sie beklagen häufig abendliche oder nächtliche Schmerzen der Beine, die meist als "Wachstumsschmerzen" fehlinterpretiert werden. Möglicherweise ist eine "Attention deficit hyperactivity disorder" oder das Syndrom des hyperaktiven Kindes klinischer Ausdruck eines RLS im Kindesalter. Typische Anzeichen sind ausgeprägte Unruhe beim Zubettgehen mit heftiger Aktivität in den Beinen sowie häufiges Umdrehen im Bett und mehrfaches nächtliches Erwachen, gefolgt von Aufstehen. Bei Kindern ist bei klinischem RLS-Verdacht in jedem Fall eine Schlaflaboruntersuchung notwendig.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch müssen die mitunter schmerzhaften Missempfindungen des RLS von den Schmerz- und Sensibilitätsstörungen bei Polyneuropathien (etwa im Rahmen eines Diabetes mellitus) unterschieden werden. Letztere erfahren in der Regel keine wesentliche Beeinflussung durch Bewegung; sie sind meist auch nicht mit Bewegungsdrang verbunden und zeigen vor allem nicht die klassische Koppelung an Phasen der Ruhe beziehungsweise die Abendstunden und das Zubettgehen wie das RLS.
Weiters sind vor allem Wurzelreizsymptome (Dermatomverlauf!), Wadenkrämpfe (schmerzhafte, manchmal auch tastbare, Muskelinduration), arterielle Durchblutungsstörungen der Beine und chronisch venöse Insuffizienz, Neuroleptika-induzierte Akathisie (Medikamentenanamnese!), painful legs and moving toes sowie benigne Einschlafmyoklonien differenzial-diagnostisch vom RLS abzugrenzen. Selbstverständlich können auch verschiedene Krankheitsbilder parallel auftreten.
Diagnostik
Jeder Patient muss sowohl anamnetisch, labordiagnostisch als auch neurologisch untersucht werden. Bei Verdacht auf eine multifaktorielle Insomnie ist der Weg ins Schlaflabor unumgänglich.
Laboruntersuchungen
Um sekundäre Formen des RLS von der idiopathischen Form eindeutig abgrenzen zu können, zählen folgende Untersuchungen zur Routinediagnostik: Differenzialblutbild, Serumeisen, Ferritin, Transferrin, Nüchternblutzucker, eventuell mit Hba1c, Vitamin B12, Folsäure, Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff) und Schilddrüsenparameter.
Neurologische und neurophysiologische Untersuchungen
Neurologisch sollte vor allem auf eine Polyneuropathie, einen spinalen Herd und andere neurologische Erkrankungen als mögliche Ursache für ein sekundäres RLS geachtet werden.
Weitere neurophysiologische Untersuchungen umfassen Aktigrafie, Elektroneurografie (NLG) und Myografie (EMG). Letztere spielen in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von symptomatischem RLS im Rahmen peripherer Neuropathien eine besondere Rolle. Die Durchführung bildgebender Verfahren ist in der Routinediagnostik in der Regel nicht erforderlich.
L-Dopa-Test:
Eine einmalige Gabe von 100mg L-Dopa wird nach Einsetzen der Beschwerden verabreicht, danach das Ansprechen anhand von Schweregradskalen bestimmt. Durch den Test kann bei bisher unbehandelten Patienten in 90% die vermutete Diagnose eines RLS pharmakologisch unterstützt werden (Sensitivität 88%, Spezifität 100% bei einer Verbesserung um >50% auf der Schweregradskala (siehe auch Leitlinien der DGN).
Die Polysomnografie ist der Goldstandard in der objektiven RLS-Diagnostik und vermittelt Einblicke in die Störungen der Mikro- und Makrostruktur des Schlafes. In der Mikrostruktur zeigt sich bei mehr als 90% der RLS-Patienten das Auftreten von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (periodic leg movements in sleep, PLMS). Die Makrostruktur des Schlafes ist gekennzeichnet durch vermehrte Wachstadien (Ein-, Durch- und Ausschlafstörungen), verminderte Schlafeffizienz, reduzierte effektive Schlafzeit und erhöhte Aufwachanzahl. Die Schlafarchitektur zeigt vermehrte Dämmerschlafstadien S1, reduzierte Stadien S2 und S3 + S4 sowie erhöhten Stadienwechsel.
Das RLS ist selten die alleinige Ursache von Schlafstörungen, da gerade RLS-Patienten erhöhte Depressions- und Angstscores aufweisen. Bei einer multifakoriellen Insomnie ist die Bewegungsstörung oft nur ein Teilaspekt. Die Polysomnografie hilft nicht nur, andere Aspekte zu objektivieren (zum Beispiel schlafbezogene Atmungsstörungen), sondern kann Arzt und Patienten auch die Therapieentscheidung erleichtern.
